Kritische kijk op screenings en apps

Van one size fits all naar borstkankerscreening op maat?

Door Lore Pil
Expert kankerpreventie
Delen

Minder ingrijpend, doelgerichter én op maat van de individuele patiënt. Die trend tekent zich af in de behandeling van borstkanker. In het vroeg opsporen van borstkanker wordt er nog volop onderzoek gevoerd naar een individuelere aanpak. Hoe ver staat de wetenschap in het onderzoek naar screening volgens een gepersonaliseerd risicoprofiel? En is dat ook echt een stap vooruit?

Hoewel ieder jaar nog steeds meer dan 6000 vrouwen in Vlaanderen de diagnose borstkanker krijgen, sterven steeds minder vrouwen aan de ziekte. Dat heeft niet alleen met efficiëntere behandelingsmogelijkheden te maken, maar ook met vroegopsporing. Hoe vroeger de diagnose gesteld wordt, hoe sneller de behandeling kan starten en hoe groter de overlevingskansen. Sinds 15 juni 2001 organiseert het Centrum voor Kankeropsporing (CvKO) in opdracht van de Vlaamse Overheid het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Het onderzoek biedt vrouwen van 50 tot en met 69 jaar om de twee jaar een gratis screeningsmammografie aan. Minstens twee radiologen beoordelen de beelden onafhankelijk van elkaar en de radiologische diensten waar de screeningsonderzoeken plaatsvinden moeten aan hoge kwaliteitseisen voldoen. Wanneer bij de screening iets verdachts wordt opgemerkt, volgt bijkomend onderzoek: een nieuwe mammografie (meteen na het resultaat of een half jaar later), een echografie, een andere beeldvormingstechniek en/of een weefselonderzoek (biopsie).

Al bijna 20 jaar nodigt het Bevolkingsonderzoek Borstkanker alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar uit voor dezelfde screening op basis van slechts één criterium: hun leeftijd. Dat is niet alleen in Vlaanderen zo, maar in de meeste Europese landen. Is zo’n ‘one size fits all’-benadering wel de beste? Leeftijd is inderdaad een risicofactor voor kanker, maar het is slechts één factor. Het individuele risico om borstkanker te ontwikkelen varieert van vrouw tot vrouw. Geen twee vrouwen zijn dezelfde. En hoewel screening leidt tot minder ingrijpende behandelingen en een lagere sterftekans, brengt ze ook ongemakken met zich mee. Denk maar aan overdiagnose (diagnose en behandeling van tumoren die nooit een probleem zouden hebben gevormd) en intervalkankers (drie op de tien kankers komen tijdens het bevolkingsonderzoek niet aan het licht omdat ze nog niet bestaan op het moment van het onderzoek, omdat ze nog niet zichtbaar zijn op een mammografie, of omdat de arts ze over het hoofd ziet. Intervalkankers worden tussen twee screeningsmomenten ontdekt op basis van symptomen). Ook een valspositief resultaat is mogelijk (na een afwijkend screeningsresultaat wordt uiteindelijk géén kanker vastgesteld na extra onderzoek) wat leidt tot ongerustheid. De huidige screeningsstrategie botst met andere woorden op een aantal limieten.

Persoonlijk risicoprofiel

Een screening die rekening houdt met het individuele risico dat een vrouw loopt om borstkanker te krijgen, kan daar mogelijk een antwoord op bieden. Bij zo’n gepersonaliseerde screening of screening op maat worden vrouwen op basis van een persoonlijke risicoanalyse ingeschaald van laag tot zeer hoog risico, met bijbehorend advies voor een persoonlijke follow-up. Vrouwen met een hoger risico (voornamelijk door genetische belasting of de samenstelling van het borstweefsel, namelijk veel klier- en bindweefsel en weinig vetweefsel) worden dan vaker en mogelijk ook anders gescreend dan vrouwen met een lager risico. Die laatsten worden door de huidige standaardscreening nu misschien onnodig belast. Voor hoogrisicovrouwen kunnen bijvoorbeeld bepaalde beeldvormingstechnieken toegevoegd worden aan de mammografie, zoals een MRI of een echografie. Verschillende wiskundige modellen suggereren dat zo’n gepersonaliseerde screening tot een betere overleving met meer kwaliteitsvolle levensjaren zou leiden en dat tegen een lagere kostprijs.

Momenteel lopen in Europa drie grote, gerandomiseerde klinische studies (TBST, MyPebBS en WISDOM) die een gepersonaliseerde screening vergelijken met de huidige standaardscreeningsmethode. Het belangrijkste doel van de studies is te onderzoeken of een screening afgestemd op het risicoprofiel van de vrouw leidt tot een vermindering van het aantal vergevorderde borstkankers. Verschillende parameters, waaronder leeftijd, familiegeschiedenis, borstsamenstelling, genetische merkers (overgeërfde mutaties in de genen) en vroegere biopsies, bepalen het risicoprofiel van elke vrouw. De studies willen zowel het effect na vijf jaar als na vijftien jaar meten. Zowel de WISDOM- als de MyPeBS-studie zijn nog maar net gestart. Op de resultaten is het dus nog wel even wachten. Wij kijken er alvast vol spanning naar uit, want de onderzoeken lijken ons in ieder geval veelbelovend.

Valkuilen

Tegelijkertijd temperen enkele bezorgdheden ons enthousiasme. Als het bevolkingsonderzoek zal bestaan uit verschillende screeningspaden, is er dan voor de vrouw in kwestie geen risico om tussen de mazen van het net te vallen bij zo’n versnippering? Kan een arts een mammografie onbevooroordeeld analyseren als hij het risicoprofiel kent van de vrouw van wie de beelden afkomstig zijn? Mogelijk is de arts geneigd om extra aandachtig te kijken naar beelden van een hoogrisicopersoon en extra snel te gaan over beelden van een laagrisicopersoon. En wat is het effect van zo’n risicoprofiel op de vrouwen in kwestie? Zal het enerzijds voor grote ongerustheid zorgen bij wie een groter risico loopt en anderzijds voor een vals gevoel van veiligheid zorgen bij wie een mild risicoprofiel heeft? Weten dat je een hoger – of net een veel lager - risico loopt dan gemiddeld, bepaalt misschien ook je gedrag en de keuzes die je maakt doorheen je verdere leven? En wie mag allemaal op de hoogte zijn van dat risicoprofiel? Enkel je arts? Of ook je werkgever? Je familie? Je verzekeraar? …

Gepersonaliseerde screening kan zeker mogelijkheden bieden, maar naast de zuiver wetenschappelijke argumenten mogen we ook de ethische overwegingen niet uit het oog verliezen. Als die voldoende mee wegen en de nodige aandacht krijgen, zijn wij hoopvol dat screening op vrouwenmaat in de toekomst de gezondheidswinst kan vergroten en de nadelen en risico’s van screening kan verkleinen.

Er wordt volop onderzoek gedaan om borstkankerscreening efficiënter te maken, en de voordelen van screening meer te laten opwegen tegen de nadelen.

Lore Pil

Expert kankerpreventie

Lore_Pil
Thema's: Preventie